腦積水的臨牀表現症狀
典型症狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經乳頭水腫，偶伴複視，眩暈及癲癇發作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變;部分患者可有眼球運動障礙、錐體束徵，肌張力改變及腦膜刺激徵;有表現內脹綜合徵，如嘔吐、便祕、胃腸道出血、神經源性肺水腫、尿崩症、腦型鈉瀦留及腦性耗鹽綜合症。
導致嬰兒患腦積水的原因
第一：出血。
顱內出血後纖維增生可引起腦積水，產傷後顱內出血吸收不良，也是新生兒腦積水的常見原因，且往往易被忽視。腦外傷後蛛網膜下腔出血致蛛網膜粘連而發生腦積水。想要獲取更多相關疾病信息，可在應用市場搜索“陽光健康學堂”，進行下載安裝，隨時獲取更多疾病科普知識.
第二：先天畸形。
導致嬰兒先天畸形，可能與父母接觸了某些化學放射物質，孕早期發熱、服用某些藥物、胎位異常、羊水過多等有關，較多見畸形引起的腦積水有脊柱裂、中腦導水管狹窄等。
第三：腫瘤。
顱內腫瘤可阻塞腦脊液循環通路的任何一部分，較多見於第四腦室附近，顱內腫瘤是新生兒期比較少見的腫瘤，以後可發生神經膠質瘤，腦室脈絡叢乳頭狀瘤及室管膜瘤、神經母細胞瘤。
第四：感染。
如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦室炎等，由於增生的纖維組織阻塞了腦脊液的循環孔道，特別多見於第四腦室孔及腦底部的蛛網膜下腔粘連而發生腦積水。
第五：腦脊液吸收障礙。
如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發生腦積水。
腦積水為細菌性腦膜炎較為常見的併發症，其發生率僅次於硬膜下積液，多見於治療不當或治療過晚的嬰幼兒。對54例1個月～5歲的細菌性腦膜腦炎患兒的研究，發現39.0%的患兒出現早期併發症，其中47.6%為硬膜下積液，而14.2%為腦積水。肺炎鏈球菌性腦膜炎是併發腦積水的危險因素，往往預示治療效果欠佳。有報道稱單核細胞增多性李斯特菌與細菌性腦膜炎併發腦積水有關，目前認為腦膜炎球菌仍是併發腦積水的常見原因。現主要對細菌性腦膜炎併發腦積水的發病機制及治療作一綜述。
1 細菌性腦膜炎併發腦積水的機制
由於嚴重的感染導致蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收發生障礙，因而形成交通性腦積水;炎性滲出可使蛛網膜下腔發生黏連，阻塞大腦導水管、室間孔以及第四腦室正中孔及側孔，影響腦脊液的循環，繼而引起梗阻性腦積水。據報道，細菌性腦膜炎引起的腦積水絕大多數為交通性腦積水，梗阻性腦積水僅佔少數。
2 治療
目前，對於細菌性腦膜炎的治療主要是早期應用抗生素。大腸桿菌和肺炎鏈球菌引起的細菌性腦膜炎有不同的臨牀特點，對於患有嚴重發熱(>39 ℃)、意識障礙和白細胞計數增加的患兒，應考慮肺炎鏈球菌感染的可能性大，此類患兒對萬古黴素較為敏感;對於發病年齡為3個月，中、輕度發熱，頻繁抽搐，白細胞計數為12×109/L，應考慮大腸桿菌感染的概率較大，對美羅培蘭較為敏感。其他治療包括輔助性應用類固醇類藥物以及精細的護理。儘管目前按照標準的治療方式，嚴重細菌性腦膜炎的病死率和嚴重併發症發生率仍為17.1%～77.5%。細菌性腦膜炎最常見的死亡原因為難治性顱內高壓症伴腦疝以及腦幹的壓迫。而腦積水也是增加顱內壓增高的原因之一。
細菌性腦膜炎患者出現腦積水往往提示預後極差，甚至有研究顯示腦積水是細菌性腦膜炎的一個獨立死亡危險因素。一項研究顯示與沒有併發腦積水的患者相比，56%併發腦積水的患者腦脊液白細胞計數低於1×109/L。腦脊液白細胞計數低於1×109/L已被確定作為預測嚴重的炎症和不良的預後的指標。而相關動物研究表明，腦脊液中細菌負載量大，腦脊液中的白細胞缺乏反應更容易發生顱內併發症，因此對於腦脊液白細胞計數低於1×109/L患兒應警惕腦積水的發生，儘早干預。
從臨牀表現上看，腦膜炎患者如果出現意識下降、高熱不退、驚厥發作及顱高壓時，或使用適當的抗生素治療後臨牀症狀未能緩解甚至加重者，需警惕腦積水的發生，應及時行頭顱影像學檢查，對於腦室輕度擴大的患者若無相應臨牀症狀有自發緩解的可能發生，此時不推薦外科手術的干預。對於交通性腦積水，腰椎穿刺可以測量腦脊液壓力，並且反覆腰椎穿刺可有效減小顱內壓，然而需要警惕腦疝的風險。對於合併梗阻性腦積水禁用腰椎穿刺，可採用腦室外引流、腦室-腹腔分流術及造瘻的手術方式干預。
細菌性腦膜炎後腦積水的外科治療主要有3種方式，即腦室外引流、腦室-腹腔分流術和第三腦室底造瘻術(ETV)，現結合國內外相關報道就細菌性腦膜腦炎後腦積水的手術治療方式及併發症，分析如下。
(1)腦室外引流：
目前腦室外引流最常用的手術方式是Ommaya囊置入外引流術，手術方式：患兒在全麻下予以左冠狀縫前1.5 cm與中線旁3 cm交點為中心做長約3 cm的弧形切口，切開頭皮全層，止血，牽開皮瓣，顱骨鑽孔，骨蠟止血，電灼硬膜成孔，取Ommaya囊腦室段帶導針，從硬膜孔向雙側外耳道連線方向緩慢置入5 cm，拔出導針見腦脊液流出，暫夾閉腦室端。縫合骨膜固定腦室段，適當剪短腦室段，連接Ommaya囊，絲線結紮固定接頭。遊離帽狀腱膜下，再用吸收線逐層縫合頭皮切口。整個過程保持無菌密閉。
傳統的腦室穿刺引流，可放置時間短，顱內感染概率大，而Ommaya囊可在人體內長期放置而有較少的併發症，Ommaya囊置入外引流術可迅速緩解顱內壓，促進腦脊液的循環與更新，使腦脊液的生化與常規恢復正常，為腦室-腹腔分流術或者ETV等手術治療提供機會，常用於細菌性腦膜炎後併發腦積水且腦脊液生化和常規異常時。而細菌性腦膜炎後腦積水患兒多數腦脊液生化常規異常，不適合立即行分流手術。因此對細菌性腦膜炎後腦積水患兒腦脊液異常時，一般先Ommaya囊置入外引流術，在腦脊液恢復正常後再行分流或者造瘻手術。
兒童目前外科手術干預較多采用腦室外引流，但成人報道效果欠佳。據德國研究，10例併發腦積水的腦膜炎患者9例行腦室外引流以及來自中國台灣的一項研究描述了26例患者其中7例行腦室外引流。這些研究描述都沒有連續腰椎穿刺，但是腦室外引流乾預後病死率仍可達50%，且臨牀表現無明顯改善。
(2)腦室-腹腔分流術：
該術式是目前應用範圍最廣的外科治療方式。手術方式：患兒在麻醉滿意後，常規消毒鋪巾，以冠狀縫前1.0 cm與中線右側旁2.5 cm交點為中心，做約4.0 cm的小弧形切口，切開頭皮層全層，翻開皮瓣，顱骨鑽孔後行側腦室穿刺，經帽狀腱膜下層沿頭頸胸部作皮下隧道。腹部手術同時進行，分流管經頭、頸、胸、上腹部的皮下隧道，分流管腹腔端將腹腔端放置到下腹遊離腹腔內，縫合手術切口。
腦室-腹腔分流術廣泛應用於交通性及梗阻性腦積水，此種手術方式適用範圍廣，但併發症多，常見併發症包括腹腔感染(腹膜炎、闌尾炎)、顱內感染(包括腦室管膜炎)、分流管梗阻及位置異常。潘新華和賀利貞通過對26例細菌性腦膜炎後腦積水行腦室-腹腔分流術，結果2例術後出現分流管周邊感染，分流管梗阻2例，腦脊液不正常5例。此外其他報道中術後發生分流管堵塞包括腹腔端堵塞(大網膜包裹、腹腔端打折、腹腔段絮狀物堵塞)和分流閥堵塞。術後感染(顱內感染、切口感染)。腦室端脱出，硬膜下積液。以上併發症通過分流管重置，或者拔除原分流管行腦室外引流，待感染控制後再次行腦室腹腔分流術而治癒。而腹腔內臟器併發症可行相應手術治療，如併發闌尾炎可行闌尾切除術。
(3)ETV：
目前是否應用於細菌性腦膜炎後腦積水的治療還備受爭議。手術方式：患兒採取平卧位，頭高15°，麻醉滿意後常規消毒鋪巾，於右側額頂部做弧形切口，切開頭皮質及皮下，翻開皮瓣，推開骨膜，一般採用中線旁2～3 cm右側冠狀縫前2 cm顱骨鑽孔，形成直徑約1 cm的顱骨孔，十字切開硬腦膜，用腦穿針進行穿刺，進針方向與矢狀面平行，以兩外耳孔假想線略指向中線，進入約5 cm，見腦脊液流出後，拔出腦穿針，沿着穿刺通道置入鏡鞘，取出針芯後，鞘內置入內鏡進入側腦室，經過室間孔進入第三腦室，在雙側乳頭體前方漏斗隱窩後方中央最薄無血管區使用抓鉗造瘻，專用雙極電凝灼燒造瘻口邊緣，必要時可用Fogarty球囊擴張瘻口，將瘻口擴大範圍在5～8 mm，手術全程用37 ℃的9 g/L鹽水進行反覆沖洗，並用明膠海綿或生物蛋白膠封閉穿刺通道，縫合硬膜，逐層關顱。
ETV主要用於梗阻性腦積水，主要運用於嬰幼兒細菌性腦膜炎後併發梗阻性腦積水的手術治療，術後併發症有腦脊液漏、腦室管膜炎、一過性發熱及驚厥發作，對症處理後未再發作，此外ETV術後出血、感染引起的腦膜炎和腦室炎，術後血腫、術後硬膜下積液以及下丘腦的損傷引起激素平衡紊亂而導致的短暫性或長久性尿崩症、體質量增加、性早熟，術中丘腦損傷或者術後血腫導致的偏癱，穹窿的損傷引起記憶障礙，動眼神經的損傷引起動眼神經麻痺，或不同程度的認知功能的減低和意識障礙等也有報道。
3 小結
目前對於嬰幼兒細菌性腦炎後腦積水外科治療的報道很少，對於其手術適應證及禁忌證並沒有文獻明確報道，需要進一步研究與探討。對細菌性腦膜炎術後腦積水的外科治療目前多采用腦室-腹腔分流術，但此種術式併發症多，且分流管的植入不利於兒童的身心健康，隨着生長髮育還得多次換管。對於輕度腦積水或者腦脊液生化常規不正常的細菌性腦膜炎後腦積水，可先採用Ommaya囊植入外引流，若患兒腦積水得到控制，可避免分流手術，若患兒腦積水未控制，可先行外引流術，待腦脊液生化常規恢復正常，可再行分流手術和ETV。ETV目前主要應用於梗阻性腦積水，因為其更加符合生理循環及避免異物植入的優越性，越來越受到神經外科醫師的青睞，但是對於其在細菌性腦膜炎後腦積水的應用還備受爭議，但是因為其優越性，ETV在細菌性腦膜炎後腦積水上應用還是有推廣價值。因此對於兒童細菌性腦膜炎併發腦積水的治療需要更多的研究與指導。
