紅斑狼瘡早期症狀有哪些

(1)CLE的分類：根據Gilliam的分類，CLE可分為“紅斑狼瘡特異性”與“非紅斑狼瘡特異性”兩大類。

①紅斑狼瘡特異性：

A.急性皮膚型紅斑狼瘡(ACLE)：侷限性，廣泛性。

B.亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)：環狀紅斑型，丘疹鱗屑型。

C.慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE)：“經典型”DLE——侷限性，廣泛性肥大性(疣狀)ALE。

狼瘡性脂膜炎(深在性狼瘡);黏膜狼瘡;腫脹性(瘤樣)狼瘡;凍瘡樣狼瘡;DLE——扁平苔蘚重疊。

②非紅斑狼瘡特異性：

A.皮膚血管炎性疾病：血管炎，白細胞破碎性——可觸覺的紫癜，蕁麻疹性血管炎，結節樣動脈周圍炎;血管病變——Dego病樣，萎縮性白斑;甲周毛細血管擴張;網狀青斑;血栓性靜脈炎;雷諾現象; 紅斑肢痛症。

B.脱髮(非瘢痕性)狼瘡發，毛髮生長終期脱落，斑禿。

C.指(趾)硬化。

D.類風濕結節。

E.皮膚鈣沉着。

F.紅斑狼瘡非特異性大皰性損害。獲得性大皰性表皮鬆解;皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡;紅斑性天皰瘡;大皰性類天皰瘡; 遲發性皮膚卟啉症。

G.蕁麻疹。

H.丘疹結節性黏蛋白沉積症。

I.皮膚鬆弛。

J.多形紅斑。

K.下肢潰瘍。

L.扁平苔蘚。

(2)CLE的皮損特點：

①ACLE：絕大部分患者表現為典型的“蝶形紅斑”或顴部皮炎。以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起的水腫為特徵，炎症越過鼻樑，而鼻脣溝卻不被累及。亦有僅出現於單側的ACLE。前額、眼眶和頸部V形區(光照區)也可累及。損害有時以面部散在的斑疹和丘疹開始，逐步融合和角化。少見的ACLE正可表現為廣泛的麻疹樣紅斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮壞死鬆解。皮損消退後不留瘢痕，但可導致色素沉着或色素減退。口腔和鼻腔黏膜的淺層潰瘍可以和ACLE同時出現，齶、牙齦和舌黏膜是最好發的部位。

臨牀上單純的ACLE很少發生，大都是SLE的一部分;少數與SCLE同時發生。

②SCLE：不同於ACIE的是SCLE為一有血清學、基因和臨牀特徵的LE亞羣。

其皮損特點為丘疹鱗屑型和環狀紅斑型(圖1～3)，伴高度光敏感。

SCLE的皮損最初表現為丘疹或紅斑，可發展為帶鱗屑的丘疹或環形(多環形)的斑塊。約一半的患者呈丘疹鱗屑樣或近似於銀屑病樣的皮損，另一半的患者呈環形(多環形)表現;有的可同時有這兩種表現。好發於陽光暴露部位如上背、肩、手臂伸側、頸胸V字形區，但很少發生於面部。尤其是面部的中心地帶。SCLE皮損的少見類型為多形紅斑型，如Romell綜合徵，多發生在血清中有抗La抗體的情況下;更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死鬆解，由強烈的基底細胞損傷產生;剝脱性皮炎罕見。典型的SCLE皮損癒合後不留瘢痕，但可有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失，毛細血管擴張也會發生。

少數SCLE除可有ACLE的皮損外，約20%的SCLE可有DLE的皮損，可以在SCLE之前出現。SCLE的DLE通常侷限於頭皮部，但有時也可以是廣泛散在的，並可發生萎縮性瘢痕。禿髮、無痛性黏膜損害、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、雷諾現象和網狀青斑等非狼瘡特異性皮損也可在SCLE中出現。

根據美國風濕病學會1982年修訂的“SLE分類標準”，50%的SCLE可歸於SLE。約有20%的SCLE合併有乾燥綜合徵，這些患者除有抗Ro和抗La抗體外其皮損都以環狀紅斑型為特徵，血管炎的發病率亦有升高，組織病理表現為明顯的黏蛋白沉積。近10%的SCLE可出現明顯的腎臟累及，伴有白細胞減少、高滴度抗核抗體，其皮損以丘疹鱗屑型為特徵。

③CCLE：根據Gilliam的分類，CCLE共有6種形式，但DLE是最常見的類型。DLE分為“侷限性”與“播散(全身)性”兩種類型，前者侷限於頭面部，後者累及頸以下部位。皮損特點為扁平或稍隆起、邊界清楚的紅斑和斑塊或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鱗屑，祛除這些鱗屑有時能見到形狀上類似於地毯釘的“地毯釘徵”(角栓刺);隨着皮損的緩慢發展，中央呈現萎縮和色素減退、毛細血管擴張，周圍色素沉着。DLE好發於暴露於日光的部位如面、手、耳、足、頸部V形區和上肢外側，頭皮也常累及。面部所有區域均可累及，包括眉和眼瞼，最好發的部位是顴、鼻、口脣，但鼻脣溝處一般不累及(圖4，5)。也可發生於完全不暴露於陽光的區域，如腹股溝處，同形反應可以解釋其原因，因DLE皮損可以由外傷引起，如感染、凍傷、灼傷等。不同於ACLE和SCLE，DLE皮損更持久，並可產生瘢痕，尤其是發生於頭皮、眉毛處的DLE，因毛囊破壞導致不可逆的瘢痕性禿髮。若有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚(疣狀)皮損，好發於面、上肢伸側和上背，又稱“疣狀DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”，此型DLE易有扁平苔蘚的表現。DLE若與扁平苔蘚並存時即為“DLE——扁平苔蘚重疊”。DLE患者多無自覺症狀，少數可有輕度瘙癢，但發生於掌跖的DLE疼痛可以相當明顯。

CCLE的另一種常見形式為黏膜狼瘡，是黏膜的DLE，佔CCLE中的25%，口腔黏膜是最好發的部位，尤其是頰黏膜，義齒會促進損害;但鼻腔、生殖器黏膜和眼結膜也可累及。眼結膜累及時損害的瘢痕可能會導致永久性的睫毛脱失和瞼外翻。損害開始時可以是疼痛性紅斑，以後發展為類似於苔蘚樣的斑片;頰黏膜的DLE往往呈慢性的、輻射狀白色條紋，可有毛細血管擴張;齶黏膜為隆起的白色的過度角化的網狀條紋，包繞或間雜着蜂窩狀的點狀紅斑。黏膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。黏膜損害可以是活動性SLE的一個特徵，但也可發生於沒有全身表現的LE患者，與CLE和血清學之間也無明顯關聯。但有慢性口腔黏膜以及皮膚DLE發展為鱗癌的報道，因此對有不對稱的、表現為硬結節的黏膜或皮膚DLE都應該活檢以排除鱗癌。

凍瘡樣狼瘡以指(趾)、足、小腿後側、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特徵，被濕冷的氣候誘發。隨着這些損害的發展，DLE的典型的臨牀和組織病理特徵逐步顯現。有凍瘡樣狼瘡的患者常在頭面部有典型的DLE損害。

深在性狼瘡即狼瘡性脂膜炎(LEP)，也稱Kaposi-Irgang病，是CCLE的一種較少見形式。是發生於真皮淺層和皮下組織的炎性損害，絕大部分發生於婦女，約2%的SLE併發此症，也可以單獨發生。LEP的臨牀特徵是深部結節，直徑在1～3cm，覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害;覆蓋其上的皮膚會和堅固的皮下結節粘連，並被內拉，形成較深的碟形凹陷。多出現於臀部、胸腹部、上臂和頭面部。發生於面部的融合性病變會產生類似脂肪萎縮的外觀，在深度陳舊的病灶上可以出現營養不良性鈣化，發生在乳房的LEP在臨牀上和放射學上都類似於腫瘤。

腫脹性LE是CCLE的一種少見形式，皮膚腫脹、發熱，類似蕁麻疹樣斑片，直徑數釐米甚至整個面頰或肢體。這種皮膚表現是由於在真皮處有大量黏蛋白沉積所致，而DLE的組織學改變在腫脹性LE不明顯，易導致診斷上的混淆。有報道腫脹性LE的光敏率極高。

(3)LE的大皰性皮損：大皰性皮膚損害也可以出現於LE，是LE非特異性皮損之一。它可發生於LE特異性皮損如ACLE和SCLE中，是表皮基底層空泡樣變性的直接擴展。基底細胞層的液化變性使表皮下形成裂隙，引起皮膚水皰，偶爾嚴重時還會產生中毒性表皮壞死鬆解的表現。大皰性皮損在抗Ro抗體陽性的患者中最易發生，在暴露於紫外線後可產生此類型的皮損;在SCLE患者中，水皰的形成被限制在進展期環狀紅斑損害的邊緣上。DLE很少有表皮下大皰形成。

在SLE中最多出現的是大皰性類天皰瘡的皮損(大皰性SLE，BSLE)，皮膚直接免疫熒光在表皮-真皮連接處有顆粒或細線狀IgG、IgA、IgM及C3的沉積，這種Ig的沉積在電鏡下位於基底膜真皮側的緻密板下;間接免疫熒光可在患者血清中檢測到抗基底膜抗體，該抗體的分子量為250kD。

其他類型的非狼瘡特異性皮膚損害大都伴隨於SLE。

(4)CLE與SLE的關係：典型DLE發展為SLE的風險據估計在5%～10%之間。全身性DLE(頸部以上及以下均累及)者有免疫異常的比例更高，比侷限性DLE有更高的發展為SLE的可能。也有SLE患者在系統性症狀消失後出現DLE皮損。若DLE病人出現瀰漫性非瘢痕性禿髮、甲周毛細血管擴張、雷諾現象、皮膚血管炎等非特異性LE皮損和全身性淋巴結病，則大都為SLE。當CLE患者出現難以解釋的貧血、顯著的白細胞減少、梅毒試驗假陽性、持續高滴度ANA或抗DNA抗體、高γ-球蛋白血癥、血沉的顯著升高(>50mm/h)、非陽光暴露區正常皮膚的真-表皮交界處Ig沉積(狼瘡帶試驗陽性)等都是DLE發展為SLE的血清學風險因子。

據估計約1/4的SLE在病程中會出現DLE損害，此時往往預示相對温和的病程，因為瀰漫增殖性腎小球腎炎這些致命的SLE往往無DLE損害。疣狀DLE與經典DLE相比發展為SLE的可能性更小;約50%的LEP伴隨於SLE，但病情相對温和;凍瘡樣狼瘡比經典的DLE更易伴發SLE。淺表的一過性無痛性口腔或鼻腔黏膜潰瘍常在活動性SLE病人中出現，並被列入修訂的11條SLE分類標準之一;而慢性黏膜DLE最常見於非致命的SLE中，狼瘡性腎炎患者很少見到有慢性黏膜DLE。

SLE的表現多樣，除累及皮膚黏膜、毛髮及指甲外，骨關節、肌肉、腎、心血管、肺、肝、腦與神經系統、血液、脾與淋巴結等所有臟器。

(1)全身症狀：乏力、體重下降;發熱，且多為高熱，年輕患者更易發熱;均出現於疾病初期。

(2)皮膚黏膜：約80%的患者有皮膚、黏膜損害，可為首發症狀(圖6)。除前述的不同類型的CLE外皮下類風濕結節也可在SLE中出現。

(3)骨關節和肌肉：骨關節和肌肉症狀常與SLE的病情活動有關。

①關節：系炎症性關節病，大小關節均可受累，呈遊走性關節腫脹、疼痛，多為對稱性。晨僵亦多見，但<30min。關節不發生畸形，但Jaccord綜合徵有指關節畸形，出現關節半脱位和攣縮，易與類風濕關節炎的手畸形混淆。

②骨：無菌性骨壞死，通常發生於股骨頭等負重關節。無菌性骨壞死既可以是SLE的原發病變，也可以繼發於使用糖皮質激素後。

③肌肉：出現肌痛、肌無力和壓痛，甚至還可有血清肌酶升高和類似肌炎的組織學改變。肌肉症狀也以近端為著。

(4)腎臟：腎臟受累很常見，有臨牀症狀者可達70%，腎活檢或屍檢腎受累幾乎達100%。表現為腎炎或腎病綜合徵，出現程度不同的蛋白尿、血尿、白細胞尿、管型尿、水腫、高血壓及腎功能不全等。狼瘡性腎炎的預後與組織病理分型有關，其中的Ⅳ型瀰漫增殖性狼瘡性腎炎的預後最差(表1)。

WHO狼瘡性腎炎病理分型：

Ⅰ型——正常腎組織

Ⅱ型——系膜增殖性狼瘡性腎炎

Ⅲ型——局灶增殖性狼瘡性腎炎

Ⅳ型——瀰漫增殖性狼瘡性腎炎

Ⅴ型——膜性狼瘡性腎炎

Ⅵ型——硬化性狼瘡性腎炎(Ⅳ型、Ⅴ型的表現)

狼瘡性間質性腎炎(腎小管間質炎症，腎小球損害輕)

(5)血液系統：

①貧血：貧血的輕重與病情嚴重程度和病程長短有關，多為輕至中度。可分為二大類，一類為非免疫性貧血，較多見，缺鐵性和再生障礙性貧血也包括其中。另一類為自身免疫性溶血性貧血，多由抗紅細胞抗體、冷凝集蛋白及藥物所致，伴有網織紅細胞增多，Coomb試驗陽性，脾大，血結合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性貧血對診斷SLE具有重要意義，但臨牀上發生率並不高。

②白細胞異常：主要是中性粒細胞和淋巴細胞數減少，前者<4.5×109/L，後者<1.5×109/L，並可檢測到抗這兩種細胞的抗體。嗜酸性粒細胞增多，可達白細胞總數的10%。嗜鹼性粒細胞減少。

③血小板減少和功能異常：血小板減少在SLE中非常多見，抗血小板抗體是引起血小板減少的主要原因。血小板功能異常表現為黏附、聚集功能異常。原發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)和血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)與SLE有較強的相關性，可與SLE的其他症狀一齊出現或先有ITP或TTP，數年後成SLE。

④骨髓：常見骨髓增生低下，少見骨髓纖維化。

⑤脾和淋巴結：脾可腫大，甚至脾功能亢進;少有脾萎縮，伴脾功能低下。淋巴結腫大以頸部和腋窩最多見。

(6)呼吸系統：

①胸膜：多為雙側胸膜炎，可以是首發症狀。胸腔積液為滲出性，塗片中可見狼瘡細胞，抗核抗體陽性，其滴度與血清中相似或更高，補體降低。

②肺浸潤性病變：分為：

A.急性狼瘡肺炎：併發肺出血或發展成成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)。

B.慢性狼瘡肺炎：即瀰漫性肺間質纖維化(間質性肺炎，ILD)，多見於病程長的患者，肺功能檢查呈限制性通氣障礙，肺容量降低，一氧化碳(CO)彌散功能是最敏感的檢測方法。高分辨率CT(HRCT)聯合CO彌散功能檢測能早期發現ILD患者。

③肺動脈高壓和肺栓塞：二者都和抗心磷脂抗體有關。肺動脈高壓還可繼發於ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗體直接引起。

(7)心血管：

①心包炎：最常見，心包積液為滲出液。超聲心動圖是最敏感的診斷方法。

②心肌病變：發生率高，但出現臨牀症狀少。心肌炎時外周血肌酶可升高。超聲心動圖是診斷心肌病變的較敏感方法，主要徵象是左室功能異常。

③冠狀動脈病變：冠狀動脈粥樣硬化是SLE死亡的重要原因之一，診斷困難在於患者可無心前區疼痛，即使發生心肌梗死時也無疼痛。冠狀動脈栓塞與抗心磷脂抗體有關。

(8)消化系統：

①消化道表現：食慾不振、噁心嘔吐、腹瀉，在SLE中非常多見;吸收不良，食管蠕動障礙，出血性胃炎等也可出現。

②肝臟病變：最多見的肝臟病變為肝功能異常，重者有低蛋白血癥、肝腫大和黃疸。其中“狼瘡性肝炎”的病理改變與慢活肝相似，大都出現均質型抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體，肝功能在LE的其他臟器的損害均得到控制後仍無好轉，預後差。

③狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸繫膜血管炎：前者以腹痛為主要表現，並可出現少量腹水，還可引起腸粘連、腸梗阻。後者為持續性腹部絞痛、發熱、血便及腹膜炎的症狀，以及腸穿孔或腸麻痺、出血性迴腸炎和腸套疊，重時還可有腸段壞死。

④胰腺炎：較少見。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此類患者大都有典型的皮膚血管炎表現以及雷諾現象;臨牀表現可不典型，血、尿澱粉酶恢復較慢，可在症狀完全消失、影像學檢查完全恢復後而血、尿澱粉酶仍不恢復。LE性胰腺炎幾乎都為輕型(水腫性)，可發展為慢性，重型(出血壞死性)罕見。

(9)神經精神系統：

①神經系統：癲癇常見，其次為腦血管病、顱神經麻痺、周圍神經病變等。血清中抗淋巴細胞抗體、抗神經元抗體以及α干擾素增高與狼瘡性腦病有關。腦脊液中細胞數、蛋白、抗核抗體、IgG和免疫複合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低對診斷狼瘡性腦病有幫助。腦電圖在活動性狼瘡性腦病時約80%都顯示異常，呈彌散性慢波節律，如有癲癇時則呈局灶性棘波、尖波或慢波。

②精神障礙：主要表現為：

A.精神病樣反應，以精神分裂症最多見。

B.器質性腦病綜合徵。

C.情感障礙和神經反應，多表現為憂鬱症，反應淡漠，焦慮，有自殺傾向。

糖皮質激素的治療也會引起精神症狀，但主要表現為欣快、興奮、失眠以及焦慮等。

磁共振(MRI)檢查對早期診斷很有意義。MRI可發現無臨牀症狀和體徵的SLE患者有腦缺血或梗死灶，尤其是在抗心磷脂抗體陽性和有皮膚血管炎的患者中;MRI顯示瀰漫性腦部病變，往往會出現精神症狀。

3.藥物性紅斑狼瘡藥物性紅斑狼瘡是藥物誘發的在臨牀表現與血清學反應上與自發的SLE極為相似的綜合徵。其臨牀特點為：症狀和實驗檢查的異常是可逆的，停藥後可自行消失;症狀較輕，以全身症狀、關節炎、漿膜炎為主要表現，也可有肝功能異常、肝臟腫大和皮疹，但腎臟、中樞神經系統和血液系統很少累及;發病年齡大於自發性SLE，以中老年為主;血清學檢測除有抗核抗體外，90%以上的藥物性紅斑狼瘡可檢測到抗組蛋白抗體。雖然有報道30餘種藥物可誘發LE，但已確定並在臨牀上廣泛應用的有肼苯達嗪、普魯卡因胺、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青黴胺、甲巰咪唑(他巴唑)和口服避孕藥等。

的診斷診斷CLE根據臨牀表現、組織病理;ACLE、SCLE和部分DLE還可根據自身抗體的檢測。

2.診斷標準 SLE的診斷是排除性診斷，迄今尚無診斷標準。診斷SLE可參考美國風濕病學會(ARA)1997年修訂的SLE分類標準，對符合其中4項或4項以上而又除外其他疾病者可診為SLE(表2)。

活動性評價用“積分法”評價SLE是否活動，根據“積分”來判斷療效，尤其是與繼發感染鑑別，有一定實用性。評價SLE活動程度的“積分法”很多，其中的“Out積分法”較為簡便，易於應用(表3)。

4.中醫病機和辨證

(1)盤狀紅斑狼瘡：

①氣血淤滯型：

主證：皮損侷限面部、手背，或少數患者可呈四肢軀幹播散發生，表現為紅斑鱗屑、角化性皮損，有毛囊角栓，有萎縮，患者常有倦怠、納差，舌質暗紅，脈沉或沉細。

辨證：經絡阻隔，氣血淤滯。

②陰虛火旺型：

主證：多有口脣及口內黏膜損害，表現為角化性白斑或糜爛，有口舌乾燥，口乾渴，不思飲，舌紅苔白或膩，脈象細數。

辨證：腎陰虛損，陰虛火旺。

(2)亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

主證：皮膚損害多在面部或四肢出現環狀紅斑樣損害，患者自覺面部發熱，心煩熱，有時有關節疼痛，內臟損傷輕微。

辨證：脾腎不足，毒熱鬱於血分。

(3)系統性紅斑狼瘡：中醫認為本病發生多因先天稟賦不足，後天又失調養，致使陰陽不調，氣血失衡，經脈阻隔，氣血淤滯;或因七情內傷，氣急惱怒、過度疲勞等因素，傷及臟腑;而日光照射，邪熱入裏，外感毒邪等，又是發病的主要誘因。

急性活動期多屬毒熱熾盛，可出現氣血兩燔的徵候，如紅斑、高熱、神昏譫語等;久熱耗氣傷陰，氣陰兩傷可出現低熱乏力，脣乾舌紅，言語低微症狀。毒熱淤滯，阻隔經絡，可出現肌肉酸楚;關節疼痛等症狀;病久不愈，致使五臟俱虛，出現各種錯綜複雜的徵候：病邪入心，證見驚悸怔恐：病邪入肝，證見兩肋脹疼，口苦咽乾;病邪入脾，則可見四肢無力，胸脘痞滿，腹脹納差，四肢水腫;邪入心包，則有神昏譫語;腎為先天之本，主一身之陰陽，陰陽互根，陰虛日久，亦可損及陽，而出現陰陽俱虛之證，證見面色蒼白，腰膝痠軟無力，發枯易脱，耳鳴失聰，尿色清長或為尿閉，四肢不温，全身水腫等。總之，此病在整個病程中可出現虛實夾雜，寒熱交錯等多種複雜現象，最後可因毒熱內攻，五臟俱虛，氣血淤滯，陰陽離決而死亡。

中醫辨證分型：

①毒熱熾盛型：

主證：高熱煩躁、面部紅斑或出血斑，肌肉痠痛，關節疼痛，精神恍惚，嚴重時神昏譫語，抽搐，口渴思冷飲。舌質紅絳，苔黃，或見鏡面舌，脈數。

辨證：熱入營血，氣血兩燔。

②氣陰兩傷型：

主證：高熱後或持續低熱，手足心熱，心煩，少氣懶言，面色不華，視物模糊，失眠，關節疼痛，脱髮。舌質紅無苔，脈細數而軟。

辨證：氣陰兩傷，血脈淤滯。

③脾腎兩虛型：

主證：面色蒼白，少氣懶言，腰膝酸冷，便溏或五更泄瀉;或小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓。舌質淡胖或邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。或頭暈目眩，失眠多夢，耳鳴健忘，腰膝痠軟，兩脅作痛，五心煩熱，顴紅盜汗，女子月經量少，甚或口舌生瘡，時有低熱。舌紅少苔，脈細數。

辨證：脾腎兩虛，氣血失和。

④脾虛肝鬱型：

主證：自覺肝區作痛，腹脹納呆，頭昏目眩，失眠多夢，皮膚紅斑，瘀斑或舌有紫斑，重者肝脾腫大，嘔血便血，女子月經不調或閉經，脈弦。